Asal Sekolah SMP/MTs*

Alamat Asal Sekolah SMP/MTs

Nama Siswa (Harus sama dengan Ijazah SD/SMP/MTs) dan tidak boleh disingkat*

Nama Panggilan

NISN *
Nomor Induk Siswa Nasional

Jenis Kelamin *

Peminatan *

Tempat Lahir (Harus sama dengan Ijazah SD/SMP/MTs)*

Tanggal lahir (Harus sama dengan Ijazah SD/SMP/MTs)*

Nomor Registrasi Akte Kelahiran

Anak ke-

Status dalam Keluarga

Agama *

Nomor HP *

Email Pribadi (email harus aktif)*

Tinggi Badan *

Berat Badan *

Golongan Darah

Penyakit yang pernah diderita

Nomor Ujian SMP/MTs harus ditulis lengkap*
Contoh:2-18-25-04-XXX-XXX-X

Jumlah Saudara Kandung *

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Harus sama dengan yang tertulis pada KARTU KELUARGA

Alamat Rumah *

Kelurahan *

Rukun Tetangga (RT) *

Rukun Warga (RW) *

Kecamatan *

Kode POS *

Tempat Tinggal *

Transport ke Sekolah (pilihlah jenis transportasi jika diterima) *

Nomor Kartu PIP/KPS (jika ada lengkapi nomor KPS kalau tidak isi dengan nomor 0)

Jarak rumah kesekolah *

Nama Ayah *

Tempat Lahir Ayah *

Tanggal Lahir Ayah *

Alamat Ayah

No Telp / HP Ayah

Pekerjaan Ayah *

Agama Ayah*

Penghasilan Ayah *

Pendidikan Ayah *

Nama Ibu *

Tempat Lahir Ibu *

Tanggal Lahir Ibu *

Alamat Ibu

No Telp / HP Ibu

Pekerjaan Ibu *

Agama Ibu*

Penghasilan Ibu *

Pendidikan ibu *

Nama Wali

Alamat Wali

Pekerjaan Wali

No Telp/HP Wali