Asal Sekolah SMP/MTs*
Alamat Asal Sekolah SMP/MTs
Nama Siswa (Harus sama dengan Ijazah SD/SMP/MTs) dan tidak boleh disingkat*
Nama Panggilan
NISN *Nomor Induk Siswa Nasional
Jenis Kelamin *
Peminatan *
Tempat Lahir (Harus sama dengan Ijazah SD/SMP/MTs)*
Tanggal lahir (Harus sama dengan Ijazah SD/SMP/MTs)*
Nomor Registrasi Akte Kelahiran
Anak ke-
Status dalam Keluarga
Agama *
Nomor HP *
Email Pribadi (email harus aktif)*
Tinggi Badan *
Berat Badan *
Golongan Darah
Penyakit yang pernah diderita
Nomor Ujian SMP/MTs harus ditulis lengkap*Contoh:2-18-25-04-XXX-XXX-X
Jumlah Saudara Kandung *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *Harus sama dengan yang tertulis pada KARTU KELUARGA
Alamat Rumah *
Kelurahan *
Rukun Tetangga (RT) *
Rukun Warga (RW) *
Kecamatan *
Kode POS *
Tempat Tinggal *
Transport ke Sekolah (pilihlah jenis transportasi jika diterima) *
Nomor Kartu PIP/KPS (jika ada lengkapi nomor KPS kalau tidak isi dengan nomor 0)
Jarak rumah kesekolah *
Nama Ayah *
Tempat Lahir Ayah *
Tanggal Lahir Ayah *
Alamat Ayah
No Telp / HP Ayah
Pekerjaan Ayah *
Agama Ayah*
Penghasilan Ayah *
Pendidikan Ayah *
Nama Ibu *
Tempat Lahir Ibu *
Tanggal Lahir Ibu *
Alamat Ibu
No Telp / HP Ibu
Pekerjaan Ibu *
Agama Ibu*
Penghasilan Ibu *
Pendidikan ibu *
Nama Wali
Alamat Wali
Pekerjaan Wali
No Telp/HP Wali